姓    名

性    别

民    族

医学学历

所学专业

取得学历

年    月

报考类别

有效身份证件号码

工作机构

名称

地址

邮编

登记号

法定代表人

工作起止

时    间

（         ）年（  ）月至（         ）年（  ）月

主要工作

岗位(科室)

岗位(科室)

名称

带教老师评价

带  教  执  业

医师执业证书号码

带教老师签字

合格

不合格

工作机构

考核意见

合格  （        ）      不合格（        ）

     单位法人代表/法定代表人签字：        单位公章

              年    月    日

注：

1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。

2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

4.本表栏目空间若不够填写，可另附页。